• 狗万客户端颈动脉粥样硬化性狭窄的外科治疗

      随着人口老龄化进程的加快和生活方式的改变,脑卒中的发病率逐年升高,目前已成为世界上引起死亡的第二大原因和首要致残因素。据统计全球约有2500万脑卒中患者,我国约占700万,而且每年新增600多万患者,严重威胁人们的生命健康。引起缺血性脑卒中的主要病因之一是颈动脉狭窄,而90%的颈动脉狭窄是由粥样硬化所致。

      Wong等研究表明,我国颈内动脉粥样硬化狭窄和颈外动脉粥样硬化狭窄引起缺血性脑卒中的发病率分别为47%和12%,重视颈动脉粥样硬化性狭窄的诊断和治疗,特别是颈内动脉粥样硬化性狭窄,狗万客户端,可有效降低缺血性卒中的发生率以及卒中后致死率、致残率。当前颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗方式主要包括内科药物治疗与外科手术治疗,手术方式囊括颈动脉内膜剥脱术(Carotidendarterectomy,CEA)和颈动脉支架成形术等,其中CEA治疗颈动脉粥样硬化性狭窄、预防缺血性卒中自上世纪50年代起已有60余年历史,已被证实是治疗颈内动脉粥样硬化性狭窄的有效措施。

      研究显示,当患者处于颈动脉狭窄所引起的短暂性脑缺血发作期间甚至无临床症状时,行CEA可有效预防缺血性卒中的发生,即便已致卒中发生后再行CEA,也可改善卒中预后。

      自1953年DeBakey首次成功的完成CEA后,CEA逐渐得到广泛的认可和发展,特别是20世纪90年代,针对症状性颈动脉狭窄的对照试验(如北美症状颈动脉内膜切除试验协作组、欧洲颈动脉外科试验协作组)和针对无症状性颈动脉狭窄的对照试验(如无症状性颈动脉粥样硬化研究(ACAS)、无症状性颈动脉手术试验(ACST)等大量试验结果公布以后,CEA对颈内动脉粥样硬化性狭窄的治疗越发重要。如今美国CEA年手术量已高达10万例。我国的颈动脉内膜切除术开展相对较晚,但也得到了快速发展,与20世纪80年代初期的数百例相比,年手术量已达数千例。半个世纪以来,颈动脉内膜剥脱术经受了时间的考验,已成为颈动脉粥样硬化性狭窄外科治疗的金标准。

      颈动脉粥样硬化斑块的评估对是否满足CEA手术适应症、手术方式的选择及减少手术并发症等至关重要。评估方法涉及颈动脉彩色超声、CT血管造影、磁共振血管造影,脑血管造影等。多个研究表明颈动脉彩色超声可准确评估颈动脉的狭窄程度,狗万客户端并对斑块做出准确定性。段凯等指出CTA可作为斑块的首选影像学评估方法。认为CTA不仅可以评估血管狭窄的部位、严重程度以及斑块的大小、形态,还可以评估颅内前后交通动脉的血流情况,更能及时发现颅内动脉瘤、脑血管畸形等疾病。陆蓉等认为磁共振血管造影既能明确颈动脉斑块的狭窄程度又能直接显示斑块内结构、纤维帽和成分,预测斑块脱落风险。DSA作为有创检查,是判断颈动脉狭窄的金标准,但其只能显示血管内的情况,无法观察到血管壁斑块的性状和稳定性。因此,对颈动脉粥样硬化性狭窄的评估应综合各种结果,多方面评估,不能局限于某一种检查,以免对斑块的评估有所遗漏。

      目前我国没有统一的分级标准,均以北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET)对颈动脉狭窄严重程度的分度为参照标准:动脉膨大部远端正常处为基础内径,根据DSA将颈内动脉的狭窄程度分为4级:①轻度狭窄:动脉内径缩小30%:②中度狭窄:30%~69%;③重度狭窄:70%~99%;④完全闭塞。

      CEA的麻醉方式包括局部和全身麻醉,究竟哪种麻醉方式最为理想尚存在争论。麻醉方式的优劣主要以麻醉状态下术侧脑灌注、脑功能保护和术后卒中、病死率等几方面来判断。目前更多文献推荐全身麻醉。当然,局麻和局麻各有优劣。

      3.1局麻手术时,患者意识清醒,可通过语言或肢体活动评估脑灌注情况,相对于脑电图、经颅多普勒超声等检测工具,更能直观的判断是否需要术中转流,从而减少围手术期并发症。而且需行CEA的多为老年患者,基础疾病较多,内环境欠稳定,局麻相对侵袭性小,尤其是对于合并有严重心血管疾病的老年患者能降低术后发生心肌梗死等并发症的风险。也有一些学者认为CEA术中采用局麻或全麻在围手术期卒中、心肌梗死和病死率等麻醉风险上没有显著差别。

      相对于局麻,全麻有助于稳定脑灌注,减少基础代谢,增加大脑对颈动脉阻断后的耐受能力,减少心肌氧耗并能迅速复苏,便于术后神经功能的评价。而且全麻时可保持患者处于合适体位,有利于手术操作当然,全麻需要额外使用监测手段来判定脑灌注的状态,遗憾的是还没有一种直接且敏感的检测方式评价术中的脑灌注状态,有学者尝试全麻手术时术中唤醒来判断脑灌注情况,结合了全麻与局麻两种麻醉方法的优势。

      由于颈动脉的狭窄程度与患者的临床表现及引起脑卒中的机率不成正比,所以手术适应症至今尚无统一标准。对于有症状的颈内动脉狭窄,参考2011年美国心脏协会/卒中协会发表脑卒中预防指南认为:(1)颈内动脉狭窄程度70%-99%并且6个月内有TIA或缺血性脑卒中发作者建议行CEA;(2)颈内动脉狭窄程度50%-69%、6个月内有TIA或缺血性脑卒中表现者,可依据患者的性别、年龄、并发症等基础情况,如围手术期卒中或病死率6%,建议行CEA;(3)对于颈内动脉狭窄程度50%者,不建议行CEA。对于无症状的颈动脉狭窄,美国心脏协会/卒中协会于2014年发表的一级预防指南认为狭窄程度70%时的患者,如围手术期卒中、心肌梗死或病死率3%,建议行CEA。也有指南指出:同时满足颈动脉狭窄度70%,围手术期卒中、心肌梗死或病死率3%,血管造影等影像学检查提示斑块处于不稳定状态时,也应该手术治疗。

      ①有CEA手术指征而仅表现TIA时,无手术禁忌症,宜在两周内行CEA;②急性脑梗死发病6周后行CEA是安全可靠的,如近期有症状发作,且影像学检查提示斑块不稳定时易两周内行手术治疗;③若双侧颈动脉均存在狭窄,优先考虑狭窄程度严重和(或)有症状侧手术,两周后再处理对侧病变。

      相关文献提示存在以下情况不推荐行CEA:①虽然存在临床症状,但狭窄程度小于50%的患者;②没有临床症状且颈动脉狭窄小于60%的患者;③出血性卒中或新近脑梗塞面积较大的患者;④近期出现不稳定性心绞痛患者;⑤心肌梗塞或药物控制不良的充血性心力衰竭的患者。

      目前颈内动脉内膜剥脱术的手术方式包括纵切式内膜剥脱术(sCEA)和外翻式内膜剥脱术(eCEA)两种。两种术式均可在显微镜下操作,均可选择性的应用转流管或补片。欧洲血管外科学会报道:两种术式在围手术期和随访期间卒中、死亡率无统计学差异。随访期间eCEA术后再狭窄(50%)的发生率相对较低,但与术中应用补片的sCEA比较无明显差异。

      sCEA为标准式,也是最常采用的术式,基本适用于所有满足CEA手术指针的患者。但是eCEA相对于sCEA在某些方面存在一定的优势:①手术时间短,且术后不易引起吻合口狭窄;②对有颈内动脉延长迂曲、狗万客户端!术中需同时行颈内动脉缩短的病人尤为适用。eCEA的应用也有局限性,颈动脉远端斑块钙化者或颈动脉分叉过高者不宜行eCEA。此外,如需术中需要采用转流管,eCEA操作则相对困难。

      近年来,显微镜越来越多的应用于颈动脉内膜剥脱术,显着降低损伤及术后再狭窄的几率。大量的临床实验证明:显微镜能够为CEA提供良好的照明效果和手术视野,有利于辨别血管、解剖神经,容易发现、剔除残留的斑片。而且在显微镜下能够更出色的修补血管、缝合动脉切口,减少未能缝合全层所致的内膜分离和因外膜卷入引起的血栓形成,还有缝合不当造成的狭窄扭曲。更有利的是显微镜下能够充分暴露远端颈内动脉,狭窄部位的放大效果以及灵活的视角显着降低了手术操作引起颅内神经损伤的风险。

      CEA术中是否常规使用转流管仍有争议,Aburahma等研究表明术中使用转流管可有效地缩短脑缺血时间,预防围手术期脑卒中的发生,但也有可能损伤颈动脉内膜,术后出现再狭窄。目前被广泛认可的使用转流管的适应症包括:①头颅CT等影像学检查确诊脑卒中;②对侧颈内动脉严重狭窄甚至闭塞;③术前颈动脉压迫试验者阳性;④术中颈内动脉远端监测反流压50mmHg;⑤颅多普勒提示阻断颈动脉后血流速度下降60%;⑥术中脑功能监测异常;⑦DSA造影示显示Wllis环建立不全。

      Rerkasem等通过回顾分析认为补片可有效的降低围手术期及随访期内卒中及再狭窄的风险。一般认为下列情况应使用补片:①颈内动脉直径4mm;②动脉内膜剥脱段长度75px;③严重的动脉扭曲成角;④CEA术后行2次手术处理再次狭窄。当然使用补片会出现动脉瘤样扩张、感染性假性动脉瘤、补片破裂、出血、感染等手术风险,可能与手术时间增长及补片的异物性有关。

      CEA的最终目的是降低缺血性脑卒中的发生率,其关键是减少手术并发症。需行CEA的患者多为老年患者,常合并高血压、糖尿病、高血脂等多种疾病,术后应严密观察患者的意识状态及病情变化,动态监控血压。缺血性脑卒中是CEA术后常见并发症,30天内脑卒中的发生率为5.3%,大部分于术后12小时内发生,与颈内动脉血栓形成或血管栓塞相关。局部血肿是CEA术后比较危险的并发症,可压迫气管致呼吸困难,甚至窒息而死。术中止血彻底、血管缝合牢靠,术后对术区进行压迫,可有效降低血肿的发生率。过度灌注综合征是CEA致命的并发症之一,多发生在重度狭窄、长期低灌注的患者。

      术后严格控制血压,应用激素以及脱水药能降低过度灌注综合征的发生。CEA术后再狭窄,早期约有0.8%-5%患者由于手术的缺陷、抗凝治疗不足等原因发生颈动脉血栓形成导致狭窄和闭塞。数月或数年的是以内膜改变为主要机制的再狭窄,可能使患者重新出现症状或导致血管闭塞。王继跃等研究发现,CEA术后1年复查再狭窄发生率为2%-5%,但多数再狭窄患者无症状。颅内血肿比较少见,可能与术后过度灌注、血液动力学不稳定、术后抗凝药物使用不当有关。

      心脏并发症包括充血性心力衰竭、心律失常、心肌梗死等。据DellagrammaticasD报道CEA术后心肌梗塞的发生率为0.7%,病死率为1.7%,与手术时机密切相关,手术时间与出现非致死性脑血管症状的时间间隔越短,心脏并发症发生的机会越小。随着我国医务人员对颈动脉粥样硬化性狭窄防治的重视,CEA得到了快速发展,但是仍远不及国外年10万人次的手术量。

      由于我国CEA治疗颈内动脉粥样硬化性狭窄相对起步晚,研究少,在很多问题上还存在争议,没有明确的符合中国国情的与手术适应症、禁忌症、围手术期处理等相关的指南,大都是借鉴国外的研究成果。近年来尽管颈动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗快速发展,但CEA治疗颈动脉狭窄的地位仍是无法替代的。完善CEA术前评估,明确手术指针,有效的预防脑卒中的发生和减轻患者痛苦及负担,依旧是我们努力的追求的目标与方向。

      来源:马彬,唐景峰.颈动脉粥样硬化性狭窄的外科治疗[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(88):150-152.