• 【PUDF2018】洪天配教授:糖尿病合并心脑血管狗万

      2018北大糖尿病论坛5月6日的“糖尿病和心血管疾病”专题讨论中,来自北京大学第三医院的洪天配教授围绕“糖尿病合并心脑血管疾病的治疗进展”这一内容,进行了报告。

      2013年中国CDC全国糖尿病流行病学调查数据显示,中国成人糖尿病患病率为10.9%,其中男性为11.7%,女性为10.2%。与2010年相比,2013年糖尿病的患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高,但仍不太理想。

      大庆研究23年随访研究显示,约半数中国糖尿病患者死于心血管疾病。数据显示,在中国糖尿病患者中,47.5%男性和49.7%女性患者死于心血管疾病;China Kadoorie Biobank研究显示,虽然农村人群糖尿病患病率较低,但农村糖尿病患者的死亡风险比城市患者显著更高。

      Steno2研究显示,多种心血管危险因素干预可为患者带来全面的获益,不过3B研究却显示我国糖尿病综合管理水平亟待提高。CDS指南推荐的糖尿病人群控制目标包括HbA1c(<7%)、血压(<130/80mmHg)、低密度脂蛋白胆固醇(<2.6mmol/L)的综合达标率仅为6.6%。狗万客户端

      2008年FDA加强对降糖药物心血管安全性管理,并要求2型糖尿病治疗药物均需进行心血管风险的审查且必须具有良好的心血管安全性。随后开展的一系列降糖药物研究均对药物的心血管安全性进行了探究。

      EMPA-REG OUTCOME研究显示,恩格列净显著降低主要不良心血管事件(MACE:心血管死亡、非致死性心梗或卒中)风险达14%。狗万客户端恩格列净显著降低心血管死亡和全因死亡风险;CANVAS研究显示,坎格列净显著降低MACE风险达14%;LEADER研究显示,利拉鲁肽显著降低MACE风险达13%;SUSTAIN-6研究显示,索马鲁肽显著降低MACE风险达26%;EXSCEL研究显示,艾塞那肽(周制剂)仅有降低MACE风险的趋势;ELIXA研究显示,利司那肽对4终点MACE风险无显著影响。

      有关降糖药心血管结局研究证据也推动糖尿病管理指南的更新和修订。2016年12月,加拿大糖尿病指南更新版对恩格列净和利拉鲁肽进行推荐;2017ADA指南推荐恩格列净和利拉鲁肽用于2型糖尿病合并ASCVD患者。指南提出,对于伴有ASCVD且血糖控制长期不达标的2型糖尿病的患者,应考虑在标准治疗基础上使用恩格列净或利拉鲁肽,以降低心血管死亡和全因死亡风险。

      中国2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识对2型糖尿病合并ASCVD患者的血糖管理进行了指导。指南指出,对于2型糖尿病患者,建议至少每年全面评估一次心血管疾病的危险因素,以便及时发现并有效控制ASCVD危险因素,从而降低心血管事件和死亡风险。

      对于合并ASCVD的2型糖尿病患者应采取综合管理策略,在控制血糖的同时,全面管理好各种心血管危险因素,给予降压、调脂、抗血小板、减重等措施,以期最大程度降低心血管事件和死亡风险。应遵循个体化原则,综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、ASCVD病情、其他合并症或并发症、低血糖风险等,充分平衡严格血糖控制的利弊得失。

      2型糖尿病合并ASCVD患者的血糖控制目标如下:(1)大多数患者,HbA1c<7.0%;(2)年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素者,<7.5%或8.0%;(3)慢性疾病终末期(如心动功能NYHA III-IV级、终末期肾病、恶性肿瘤伴转移、中重度认知功能障碍等)患者,<8.0%。

      2型糖尿病合并ASCVD患者降糖治疗的用药原则:二甲双胍为一线首选,若二甲双胍存在禁忌或不能耐受,建议视病人具体情况考虑选择具有心血管保护或中性的降糖药物;一线个月不能使血糖达标,需考虑两种降糖药物联合治疗;对于2型糖尿病合并ASCVD患者,可优先考虑联合具有明确心血管获益证据降糖药物(如利拉鲁肽或恩格列净)治疗,以最大限度降低患者心血管事件及死亡风险。

      最新的流行病学数据显示,糖尿病是我国人群的公共健康问题;提高糖尿病综合管理水平、降低心脑血管疾病发生风险是最重要的努力方向,尤其是中国农村或基层地区。

      大型CVOT研究表明,在心血管高危的2型糖尿病患者中,SGLT-2抑制剂(恩格列净和坎格列净)及GLP-1受体激动剂(利拉鲁肽和索马鲁肽)可降低心脑血管事件和死亡的发生风险。

      国内外指南/共识推荐,对于2型糖尿病合并ASCVD患者,在接受标准综合管理(包括二甲双胍治疗)基础上,联合降糖药物治疗可优先选择具有心脑血管获益证据的药物(如恩格列净或利拉鲁肽)。