• 狗万客户端中性粒细胞减少伴发热?指南来了

      中性粒细胞缺乏伴发热(Febrile Neutropenia,FN)是恶性肿瘤治疗过程中较为棘手的并发症。患者外周血中性粒细胞绝对计数 (ANC)<0.5×109/L或预计 48h 后 ANC<0.5×109/L。发热往往是粒缺患者发生感染时最早、最常见的症状,而细菌感染为最主要因素。

      FN最常见的感染部位依次为肺、上呼吸道、肛周组织、血液。一般建议每隔 3 天抽血复查,并对可疑感染部位做细菌培养,其中血液细菌培养+药敏是FN 最重要的检测项目。

      FN 患者的病原菌培养的阳性率偏低,流行病学提示我国以革兰阴性菌(G-)为主,其中排列前 3 位的是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌[1-2]。不同部位有不同的致病菌谱,例如铜绿假单胞菌主要来源于呼吸道分泌物;血流感染最常见的 G- 是大肠埃希菌[3]。

      当患者发生粒缺时,对于病情进行危险度分层是评估、预防及治疗的首要因素(表 1)[4]。

      (1)发生粒缺时,低危患者不推荐预防性应用抗菌药物。(注意:危险分层的作用是①指导粒缺发生感染的预防治疗;②指导粒缺伴发热的经验治疗。粒缺伴发热必须尽早使用抗生素。)高危患者推荐预防性用药,可选择氟喹诺酮类药物、磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶,不建议预防性应用第三代头孢菌素。

      (2)若已发生 FN,还须结合耐药评估(表 2[5])、当地流行病原菌及耐药流行病学数据、疾病的复杂性(表 3[6])进行个体化评估后再制定抗菌方案。狗万客户端

      (1)低危患者可口服或静脉注射经验性抗菌药物,推荐联合口服环丙沙星、阿莫西林—克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。

      (2)高危患者必须立即住院静脉用药治疗,选择能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重 G- 的广谱抗菌药物。此外,病情较轻的患者应采取升阶梯策略,而病情较为危重的患者应采取降阶梯策略(表 4[6])。

      若出现以下情况,初始治疗时必须选择既覆盖铜绿假单胞菌和其他严重G-的广谱抗菌药物,同时抗 G+ 药物的联合方案:① 血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据;② X线确诊肺炎;③ 在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前,血培养为革兰阳性菌;④ 临床疑有导管相关严重感染;⑤ 任何部位的皮肤或软组织感染;⑥ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植;⑦ 预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎。

      1.若接受初始经验治疗的低危门诊患者,其发热和临床症状在 48h 内无好转,应入院重新评估并改用广谱抗菌药物静脉治疗。

      4.最后,当抗菌药物治疗无效时,应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性,参照血液病患者的真菌诊治指南尽早开始抗真菌或抗其他病原菌治疗[7]。

      抗菌药物治疗应持续用于整个中性粒细胞缺乏期,直至 ANC>0.5×109/L,不同的感染部位疗程或停药标准见表 5[6]。

      FN是影响肿瘤患者预后的重要因素,细菌感染以 G- 为主,其次为 G+,且耐药率高。狗万客户端其中肺部感染是最常见且主要的致死原因。正确的评估病情及相关风险,合理的使用抗生素能降低粒缺相关感染带来的死亡风险。

      小编有话说:临床中正确应用抗生素可以使患者得到高效地救治,但滥用抗生素导致的耐药问题也是现代医学的一大难题。因此,狗万客户端临床工作中把握好抗生素应用的度非常重要哦。

      文图来源:中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)

      [3]朱骏, 周一飞, 白海涛, et al. 中性粒细胞缺乏伴发热患者临床分离菌的分布及药敏分析[J]. 中国感染与化疗杂志, 2016, 16(3).

      [6]徐茂强, 中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)[J]. 中华血液学杂志, 2016, 37(5):353.